2个病例，一生一死！这种病太凶险，极易漏诊……| OCC 2020
是先行PCI，还是先处理夹层呢？
急性心梗和主动脉夹层都是急性胸痛的常见病因。当这两种致死率极高的疾病强强联合时，我们应怎样识别和处理？在第十四届东方心脏病学会议（OCC 2020）的心脏急症论坛中，各路英雄进行了热烈的讨论。
来自上海交通大学附属第九人民医院的何清教授报道了2例典型病例：
病例一
女性，53岁，突发胸痛1小时。
现病史：无明显诱因突感胸骨后疼痛并向颈部放射，呈压迫感，伴恶心、呕吐、出冷汗。
危险因素：否认高血压、糖尿病、高脂血症，无吸烟史。
体格检查：意识略淡漠、双肺呼吸音减低、心率 80次/分、心律齐、SpO2 85%、呼吸23次/分、血压 80/20 mmHg（左臂）、84/30 mmHg（右臂）（多巴胺维持中）、无病理性杂音、腹软、无压痛及反跳痛、体型无特殊，体重55 kg。
血气分析：pH 7.49、PaCO2 32 mmHg，PaO2 12 mmHg（静脉血），碳酸氢根 24.4 mmol/L。
心肌损伤标志物：肌酸激酶（CK）91 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 1.4 ng/mL, 高敏肌钙蛋白T（hs-TnT） 0.007 ng/mL, 高敏肌钙蛋白I（hs-TnI）0.02 ng/mL。
凝血功能：D-dimer 3.89 μg/mL，凝血酶原时间（PT） 11.2 s，部分凝血活酶时间（APTT） 23.7 s。
入院心电图：窦性心律、心率80次/分，II、III、aVF导联ST段抬高0.1-0.3mV，胸导联ST段压低。
患者症状、心电图均典型，诊断考虑为冠心病，急性下壁ST段抬高型心梗，Killip IV级，予口服阿司匹林+氯吡格雷后，急诊行CAG+PCI术。
CAG提示：左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）通畅、右冠状动脉（RCA）开口病变，主动脉造影显示“炊烟袅袅”状的左右窦造影，提示主动脉造影剂滞留。
急行主动脉CTA检查：主动脉夹层，累及升主动脉、主动脉弓、胸主动脉及腹主动脉。
最终诊断：主动脉夹层动脉瘤（Debakey I型，Stanford A）伴右冠灌注不良。
患者行CAG后胸痛缓解，ST段回落，确诊后转外院手术，术后1周内死亡。
病例二
男性，48岁，因突发胸闷痛两小时来院。
现病史：无明显诱因突感胸前区疼痛并向背部放射，呈压榨感、出冷汗。
危险因素：高血压2年，未规律服用降压药，吸烟，否认糖尿病、高脂血症等病史。
体格检查：神清、精神稍萎、血压130/105 mmHg（双上肢压差<20 mmHg）、心率56次/分，无明显阳性体征。
心肌损伤标志物：CK-MB 7.1 ng/mL，hsTnT 0.007 ng/mL，TnI 0.17 ng/mL。
凝血：D-dimer 5.75 ng/mL、PT 11.9 s、APTT 28.7 s。
血常规：血红蛋白155 g/L，血小板计数154*109/L。
心电图：窦性心律、心率56次/分，II、III、aVF导联ST段抬高0.3-0.5 mV，I、aVL导联ST段压低。
结合症状、心电图、心肌损伤标志物，考虑冠心病，急性下壁ST段抬高型心梗，予口服阿司匹林+替格瑞洛后，行急诊CAG+PCI术。
造影未找到左主干开口，右冠近段闭塞，窦内可见造影剂潴留，缓慢消散，怀疑存在主动脉夹层。
急行主动脉CTA：升主动脉夹层。
转归：心外科行急诊手术治疗，术中见主动脉腔内自右窦、无冠窦至无名动脉近端内膜与外膜分离，夹层累及右冠开口。由于术前口服双抗，术中止血困难，但术程顺利，术后恢复良好。
以上两例病例，均表现为心前区疼痛，典型的ST段抬高心电图表现，极易诊断为急性心梗，同时，两例患者都没有高血压、双侧血压不等等临床表现，更容易让首诊大夫忽略主动脉夹层的可能性。
近期研究表明，主动脉夹层合并分支血管灌注不良与死亡率明显相关，与其掩盖夹层症状及合并较多的并发症不无关系。如何早期识别主动脉夹层合并心梗，对于这种情况又该如何治疗，闭塞的分支血管是否应早期行PCI治疗，再进行外科手术，与会专家进行了深入讨论。
讨论环节
主动脉夹层合并急性心梗的早期识别非常困难，漏诊主动脉夹层后，急诊PCI术前所需的抗血小板药物负荷和肝素化增加主动脉夹层手术的难度。如何预判主动脉夹层的存在非常重要。
某些胸痛中心对于所有急性心梗患者都进行主动脉CTA筛查，这种做法显著延长STEMI患者的转运时间，不符合指南推荐，并不可取。对于急性心梗患者，常态化地测量双侧血压，在PCI术前常规行心脏彩超检查能够有效提高主动脉夹层的检出率，减少漏诊带来的治疗困境。复旦大学中山医院 钱菊英教授
主动脉夹层合并急性心梗多由于夹层撕裂导致冠状动脉口部闭塞，导致心肌缺血。这些患者一部分在发生夹层破裂之前就已经由于严重的心梗和心源性休克死亡。
对于这部分患者，如果已经进行了冠脉造影，并发现主干血管的闭塞或重度狭窄，是否应行PCI术后再行外科手术，是一个两难境地：若不开通血管，患者可能因心梗死亡；若开通血管，术后的抗血小板治疗增加夹层出血可能性，也严重影响手术治疗。在座各位有何看法？
我认为需要根据病变位置进行决策，主动脉夹层合并左主干会短期内导致心原性休克，对于这种情况应及早行PCI治疗改善血供，争取手术时机。
对于合并右冠灌注不良的患者，因为右心室对心功能的影响相对较小，只需维持有效灌注压即可，若有急诊外科手术的条件，可以对右冠灌注不良进行姑息，及早行外科手术治疗。复旦大学中山医院 钱菊英教授
我认为治疗决策不仅应评估病变位置，还应考虑心肌缺血的严重程度。虽然右冠灌注不良引起心原性休克的可能较小，但右冠闭塞仍可导致严重的心律失常，如三度房室传导阻滞、窦性停搏等，若出现这种情况，仍应该考虑早期行PCI治疗，再进行外科手术。
主动脉夹层合并心梗严重影响预后，其早期识别非常重要，对于心梗患者常规测量双侧血压及早期心脏彩超检查有助于识别高危患者。
主动脉夹层合并心梗若已经进行了冠脉造影，应根据病情决定是否先行PCI术解决冠脉供血问题，需要评价的因素包括：
1.闭塞血管的位置；
2.血管闭塞的严重程度；
3.闭塞血管是否引起致命的并发症；
4.是否能够早期行外科手术治疗。
本文首发：医学界心血管频道
讲课老师：上海交通大学附属第九人民医院 何清教授
本文作者：医学界OCC报道组 武德崴
责任编辑：董小雯
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